FICHE INSCRIPTION 2011-2012

NOM: 

 PRENOM :

 DATE DE NAISSANCE : 

 SEXE :   F    M

 ADRESSE :

TELEPHONE  PERSONNEL:

E-MAIL :

Téléphone en cas d’urgence si différent :

 Cours  

Objectifs d’inscription :

 Loisirs détente    Compét           Galop    

Autres : préciser

Jour :

 Heure : 

Si mineur : 

RESPONSABLE LEGAL :

(Nom et Prénom + date de naissance)

TELEPHONE PORTABLE :

 *en fonction des inscriptions le planning 2011/2012 peut être modifier jusqu’au 10 septembre.

 « J'ai lu, compris et j'accepte les termes et conditions du club concernant le fonctionnement du forfait pour la saison 2011-2012 »

« j’ai lu et j’accepte les termes du règlement intérieur de l’écurie de cé »

 date + signature précédé de « lu et accepté »